VIDEO: Técnica de regeneración ósea guiada y su funcionalidad en los implantes a corto y largo plazo
En esta oportunidad, El Odontólogo José Sirica, especialista en Periodoncia, durante el 1er Ciclo de conferencias en el marco de la excelencia académica de los egresados de la FOUC, llevado a cabo por Dynamics® Dental a través de la plataforma ZOOM, explica la importancia de los principios básicos de la regeneración ósea guiada para el correcto funcionamiento a corto y largo plazo de los implantes dentales.
La técnica que conlleva a la estimulación de regeneración de un nuevo hueso se conoce como regeneración ósea, y la reproducción del tejido óseo viable para la colación de implantes dentales se llama regeneración ósea guiada.
El hueso alveolar, es aquella parte del hueso maxilar y mandibular en el cual se van a alojar las raíces dentales, este le atribuye su desarrollo y remodelado a lo que es la formación y erupción de las estructuras dentales, va estar 100% dependiente de los dientes.
Cuando una persona pierde los dientes sea por caries, incompetencia, periodoncia, alguna patología pulpar u otra causa, y se realiza una exodoncia, automáticamente pierde durante los primeros 12 meses hasta un 50% de volúmenes óseos en la zona donde se alojaban los dientes, generando una serie de defectos estéticos y funcionales, tanto horizontales como verticales, impidiendo colocar los implantes protésicamente guiados.
Anteriormente cuando no existían este tipo de técnicas se colocaban los implantes directamente en el hueso, obteniendo resultados no favorables en la mayoría de los casos, “Hoy en día, estas técnicas son un poco más fáciles de realizar, muchos profesionales ya cuentan con las habilidades científicas y manuales para desarrollar este tipo de técnicas”.
La Asociación Americana de Periodoncia (AAP), define la regeneración ósea guiada, como la reproducción o reconstrucción del tejido óseo viable para la colación de implantes dentales, “de nada sirve con aumentar un tejido óseo sin él no voy a poder colocar el implante, o si mi implante a mediano o largo plazo me van a fallar, yo lo que quiero es un tejido que a largo plazo me funcione como sostén o soporte”.
Los implantes dentales funcionan con una corona, por ello, esta debe estar presente en la rehabilitación protésica, con el propósito de que el hueso donde se coloque el implante se mantenga por un periodo largo de tiempo.
Actualmente existen diversas clasificaciones de defectos, sin embargo, en esta ocasión el Od. Sirica mencionó las siguientes:
Clasificación de los defectos óseos
- Clasificación de Seibert: Servía para determinar el grado de dificultad con el que se iba a enfrentar el especialista al momento de realizar una técnica de regeneración. Fue una de las primeras que habló de los defectos óseos los cuales fueron clasificados en tres;
- Defecto en sentido horizontal
- Defecto en sentido vertical
- Combinada, defecto en sentido horizontal y vertical.
Actualmente la clasificación Seibert está en desuso, debido a que existe una técnica más completa que ayuda a determinar y conocer las técnicas idóneas.
- Clasificación de Goran y Hammerling: Fue creada por estos autores en el año 2014, se encuentra subdivida en 6 clases; 0, 1, 2, 3, 4 y 5. Es una de las más usada por los especialistas.
Clase 0: El defecto óseo se puede alojar completamente en el implante, no va haber ningún tipo de fenestración a nivel de este, va a ser únicamente a defecto de contorno de tejido, es decir, va haber una reducción del contorno, pero se puede realizar la colocación perfecta en un implante.
En esta clase se pueden realizar dos tipos de técnicas, una de regeneración ósea guiada, y de tejido blando, es decir, colocación e injertos de tejido conectivo con el cual se puede aumentar el volumen que se crea alrededor de este implante.
Clase 1: Aquí hay un solo defecto óseo, este se visualiza entre la superficie del implante y la pared ósea. Va aparecer cuando se estén llevando a cabo implantes por exodoncia, es decir, donde se va a crear un espacio entre el implante y la pared ósea. En esta clase se recomienda utilizar algún tipo de material regenerativo para rellenar este hueco e impedir que se colapsen las tablas óseas.
Este gat –espacio- debe ser rellenado cuando sea superior a 1mm, si es inferior a 1mm, se recomienda incentivar al sangrado para que el gat se llene de sangre para aumentar la regeneración ósea.
Clase 2: En la clasificación 2 ya se va a tener una fenestración o licencia del tejido óseo, aquí se recomienda la colocación de implantes de manera simultánea al proceso de regeneración ósea.
Clase 3: Aquí el especialista se encontrará con una mayor fenestración, en ella se recomienda, siempre y cuando el implante tenga una buena estabilidad primaria, realizar la colocación de este junto a la rehabilitación protésica, la diferencia entre la 3 y la 2, será que en la 3, no se va a tener unas tablas óseas que contengan un defecto contenido, y en la clase 3 se tendrá que tomar con precaución.
Si es un procedimiento estético, no se recomienda hacer la colocación inmediata de los implantes, porque si falla el proceso regenerativo o el implante, va a fracasar todo el procedimiento, lo ideal es que se haga todo por separado.
Clase 4: En esta clase se conseguirá un defecto óseo horizontal, el cual no va a permitir bajo ninguna circunstancia la colocación de un implante sin un previo un procedimiento de regeneración óseo guiado.
Clase 5: En la clase 5 se conseguirán dos tipos de defectos, tanto sentido horizontal como en vertical. La recomendación en esta clasificación es no colocar el implante hasta que se haya resuelto el problema de regeneración Ósea.
“El principio básico para que los implantes funcionen a corto y largo plazo, y que estos tengan resultados estéticos va a ser que estén protésicamente guiados”
¿Cuándo se realiza la Regeneración ósea guiada?
Se puede realizar durante o previo a los procedimientos de exodoncia.
¿Cuándo se va a dar?
Cuando no se tenga un defecto que imposibilite la colocación protésicamente guiada del implante, y además tenga algún tipo de grosor muy delgado o pequeño que pueda llegar a causar algún tipo de defecto mucogival o defecto periplantar a posteri.
“Se realiza Exodoncia, se coloca el material de regeneración y se espera el tiempo suficiente para poder colocar el implante ya protésicamente guiados con un buen reborde óseo, con una buena posición idónea, con una buena tabla ósea”
Esto también se puede hacer justamente cuando se está realizando la colocación del implante. El éxito de una cirugía va a estar en la planificación protésicamente guiada, es decir, donde se quiera colocar la prótesis, es donde se va instalar el implante, no al revés.
Si se observa que, al momento de la planificación, va a existir una deficiencia y se puede prever, se rellena con material, o si se está realizando una expansión ósea y hay una fractura de estas tablas vestibular, también se puede evitar una reabsorción de esta tabla vestibular y posteriores problemas estéticos y funcionales de los implantes mediante algún tipo de regeneración ósea.
Principios biológicos, fundamentos para llevar a cabo una regeneración ósea guiada.
Para hablar de los principios biológicos se debe conocer de las diferencias entre regeneración tisular guiada y regeneración ósea guiada.
Una regeneración ósea guiada, es la reconstrucción de un tejido óseo, mientras que la regeneración periodontal o tisular, reconstruye todo el aparato de inserción periodontal, no se está reconstruyendo solo el hueso alveolar, sino también cementos, ligamentos. Ambas se basan en los mismos principios.
¿Cuál es el principio?
La primera célula que repueble la superficie será la encargada de determinar la naturaleza de la regeneración o cicatrización, si la célula es de tejido conectivo, se va a formar tejido conectivo, si es una célula de ligamento, se formará ligamento periodontal.
No todas las células tienen la misma velocidad, existen cuatro tipos:
- Células Epiteliales
- Derivadas del TC gingival
- Células derivadas del hueso
- Células derivadas del ligamento periodontal
Si se logra una completa expulsión de estas células, vamos a favorecer el crecimiento y repoblación de osteoblastos en la zona.
Principios Quirúrgicos
Estos hablan de lo que se debe tener en cuenta al momento realizar las incisiones o suturas de las heridas.
P.A.S.S son los acrónimos de:
- Un cierre pasivo de la herida (colgajos sin tensión)
- Angiogénesis (aporte sanguíneo)
- Creación y mantenimiento de espacio (expulsión de células)
- Estabilidad de la herida (injerto de implante)
- Cierre pasivo de la herida: Es importante conocer, que cuando se habla de un proceso de regeneración ósea siempre debe buscar una cicatrización por primera intensión, es decir, siempre se debe confrontar ambas partes en el contrajo, sin exponer el material de regeneración. Esto reducirá el riesgo de aparición de infecciones post operatorias, evitando una expulsión del material de regeneración, una reabsorción prematura, y posibles discomfort post operatorio.
En este principio no solo se busca un cierre de la herida, sino que se lleve a cabo un cierre pasivo, que no haya una tensión entre ambas partes. Un cierre del colgajo sin tensión.
“El principio básico de una regeneración ósea es saber levantar con mucho cuidado un colgajo”
- Angiogénesis (aporte sanguíneo): Es el aporte o nutrición que se le da al injerto. Se forma el tejido de granulación, luego ocurre la mineralización del mismo y la maduración de este. Esta se mejora con la descorticalización, mejorando la cicatrización ósea de 2 a 10 veces más de lo normal.
La corticotomía no solo permite la migración de células, sino que van a aumentar el potencial angiogenico y ontogénico.
- Creación y mantenimiento de espacio (expulsión de células): Aquí se necesita la expulsión total de la célula, y proveer un espacio adecuado para la regeneración es fundamental, para que las células puedan repoblar el injerto y así formar el tejido óseo. Se debe hacer uso de biomateriales
Las membranas en este principio quirúrgico juegan un rol importante, ellas ayudaran a la expulsión selectivas de las células, permitiendo el espacio que se necesita para la formación del tejido óseo propio del paciente, “quiero ganar 10mm, ganaría 7mm sino uso membrana, mientras que si la uso, obtendría los 10mm que necesito”.
Existen diversos tipos de membranas, sin embargo, hay 2 que sobresalen por sus propiedades:
Membrana reabsorbible: Pueden ser de colágeno o ácido poliglicólico, no tienen necesidad de retiro, tienen menos morbilidad en el paciente, son usados en su mayoría en cirugías regenerativas en sentido horizontal. Tienen degradación enzimática o por hidrolisis.
Membrana no reabsorbible: Están elaboradas de un polímero estable y biológicamente compatible, es resistente a un ataque enzimático. Dependiendo del material son usadas para diferentes técnicas de regeneración. Van a proveer una excelente estabilidad, son rígidas, permiten realizar procedimientos de regeneración ósea guiada en sentido vertical debido a que mantienen una mayor cantidad de espacio. Estas membranas pueden tener un refuerzo titanio, ayudando a mejorar la estabilidad de estas membranas.
Presentación del injerto:
- En bloque/laminas
- Particulado
- Sustituto óseo en forma de bloque con tecnología cad cam
Materiales para injertos óseos
Autólogo: Son obtenidos del mismo individuo. En este no hay riesgo de rechazo o encapsulación. Su tiempo de reabsorción es de 2 a 4 meses. Tienen BMP y proteínas, así como también células viables para la regeneración.
Aloinjerto: Es de otro individuo, pero de la misma especie. Su reabsorción completa se da en 8 meses, libera proteínas y tiene un bajo riesgo de encapsularse. Está un poco en desuso debido a las legislaciones de algunos países, se tienen que tener una serie de normativas para poder usarlo.
Xenoinjerto: Su origen es de otras especies, como animales, corales, diente de tiburón, entre otros. Su tiempo de reabsorción es lento, puede durar hasta 10 años. Sus propiedades son de osteoconductivo, sin riesgo de transmisión de enfermedades.
Aloplástico: Son completamente sintéticos, hoy en día son los más usados del mercado debido a sus propiedades. Posee fosfato tricálcico, es un material de reabsorción mediante una disolución química, por lo que permite que la reabsorción sea rápida entre 1 a 6 meses.
4.- Estabilidad de la herida (injerto de implante): Se necesita que el injerto o coágulo este estable por la mayor cantidad de tiempo. Esto va a estar ligado al uso de las membranas. “Si el injerto se mueve la viabilidad celular que se va a formar será menor a un hueso que no tiene movimiento”.
Esta estabilidad se puede mejorar con el uso de suturas no reabsorbibles, “al estabilizar la membrana, se estabiliza el injerto, y este a su vez el coágulo, mejorando los resultados, evitando la expulsión de la membrana”.
Las membranas se pueden fijar mediante el uso de tornillos de osteosíntesis o chinchetas, estos mejoraran la estabilidad y evitaran que haya una perforación en la mucosa.
Expertos mundiales aseguran que el hueso regenerado es estable en el tiempo. Hay estudios que demuestran que estos tienen un patrón similar al remodelado del hueso nativo.
Uno de los pilares fundamentales para el éxito de los procedimientos de Regeneración Ósea Guiada y la colocación de implantes será la planificación y diagnóstico, partiendo de ellos se podrá conocer con exactitud el lugar donde se hará la incisión. El material que se va a utilizar debe tener excelente nutrición y el cierre de las heridas debe ser sin tensión.
Las ventajas y desventajas del uso de los biomateriales y respetar los procesos biológicos serán otras claves que no se pueden dejar a un lado para lograr que los implantes sean funcionales en el tiempo. A continuación, te mostramos un caso de Regeneración Ósea Guiada.
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