Antibióticos Sistémicos en la Enfermedad periodontal

Antibióticos sistémicos

Para el tratamiento de la enfermedad periodontal, afortunadamente se cuenta con un arsenal de fármacos de administración sistémica, cuyo objetivo es eliminar las bacterias patógenas en el periodonto. El uso de los antibióticos no reemplaza la terapia convencional de raspado y alisado radicular del tratamiento periodontal.

Las bacterias subgingivales localizadas en un biofilm, el cual es impenetrable a cualquier antibiótico a menos que haya un desarreglo previo. De allí, que el uso de antibióticos por vía sistémica debe ser considerado como una terapia adjunta y no como un reemplazo de la terapia convencional.

Un antibiótico ideal en el tratamiento de la Enfermedad Periodontal debe ser específico para periodontopatógenos, es decir, excluido del uso general, atóxico y sustantivo. Entre ellos se encuentran las tetraciclinas (doxiciclina – minociclina), los de mayor uso en Periodoncia, metronidazol, clindamicina, azitromicina, amoxicilina y la amoxicilina/ac. clavulánico. Además de la combinación de antibióticos como la amoxicilina + metronidazol o Amoxicilina/ac clavulánico + metronidazol.

Selección del antibiótico

El uso de antibióticos puede estar indicado como terapia adjunta al tratamiento periodontal, una vez que el paciente ha sido diagnosticado, tratado y evaluado en forma correcta y no responde de manera favorable, es cuando se debe seleccionar el antibiótico especifico, a través de las pruebas de cultivo y de sensibilidad aportando información relevante en relación a los patógenos presentes, ya que predicen la respuesta a los diferentes antibióticos.  Pero cuando las pruebas no están al alcance o no están disponibles, el clínico escogerá el antibiótico basado en su conocimiento científico y juicio clínico, así como también en la historia del paciente.

Además de indicarle las condiciones óptimas de uso, siempre teniendo presente los posibles efectos adversos sobre el paciente, así como la existencia de resistencias antimicrobianas debidas al abuso y al mal uso de los antibióticos, otro punto fundamental a considerar.

Enfermedad Periodontal  

La Enfermedad Periodontal, es una patología compleja multifactorial, que cursa con la pérdida de inserción de tejido conectivo y óseo debido a la actividad de las bacterias y a la respuesta del huésped.

La gingivitis considerada  como una inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la inserción periodontal y  la periodontitis  caracterizada  por una pérdida de soporte de los tejidos periodontales debida a la inflamación: habitualmente se utiliza como umbral una pérdida de inserción clínica interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3 mm en dos o más dientes no adyacentes tomando en cuenta dos dimensiones: estadios y grados.

Etiología:

Más de 500 especies de bacterias se han aislado en bolsas periodontales, de estas especies destacan el Agreggatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum.

La mayoría de los periodontopatógenos causales son cocos y bacilos gram-positivos, gram-negativos anaeróbicos estrictos y facultativos, espiroquetas y flagelados, esta diversidad de microrganismos que causan la enfermedad son los responsables de los diferentes grados de sensibilidad a la terapéutica antibacteriana. Además, el resultado de la terapéutica depende también de la farmacocinética y de los factores etiológicos locales en el periodonto.

Éxito en el tratamiento

El éxito del tratamiento periodontal depende de la eficacia de los procedimientos dirigidos a controlar la infección. El raspado y alisado radicular, considerado el Gold Standard del tratamiento de la periodontitis durante casi 100 años, es una terapia mecánica convencional, unida a la instrucción en higiene oral (con el debido cumplimiento por parte del paciente) y junto al control de los factores de riesgo modificables, es suficiente en la mayoría de los casos para la resolución de la enfermedad periodontal.

Sólo en situaciones clínicas específicas, como las periodontitis de formas severas y progresivas o en determinados pacientes con alteraciones sistémicas, este tratamiento periodontal básico, se debe acompañar del uso selectivo de antibióticos, esenciales para poder obtener el objetivo terapéutico deseado.

Todos los estudios, revisiones sistemáticas y documentos de consenso coinciden en que el uso de antimicrobianos sistémicos, como monoterapia en el tratamiento de la periodontitis, no está recomendado.

Hace años, se observa en el campo de la periodoncia una evolución significativa respecto al tratamiento con antibióticos. Este cambio se ha producido por la aparición de una mayor evidencia de la incapacidad del tratamiento convencional para controlar algunas formas de enfermedad periodontal, al demostrarse la capacidad que tienen algunas bacterias periodontopatógenas de invadir los tejidos periodontales, junto a las dificultades del tratamiento mecánico para acceder a determinadas localizaciones (bolsas profundas, estrechas o por su complejidad anatómica como las furcaciones); limitaciones que hacen necesaria en ocasiones la prescripción de antibióticos en los tratamientos periodontales, ya sea combinados con el desbridamiento mecánico o en la fase quirúrgica.

Selección del paciente

Los candidatos para la terapia antimicrobiana son los pacientes quienes han mostrado una continua y marcada pérdida de inserción a pesar de la terapia convencional correcta. La condición refractaria de cualquier forma de Enfermedad Periodontal está íntimamente relacionada a la persistencia de patógenos subgingivales y quizás a una resistencia del huésped.

La terapia antimicrobiana está justificada en los casos donde se comprueba que los microorganismos han invadido el tejido conjuntivo, lo cual hace que progrese en forma rápida y severa o en determinados pacientes con alteraciones sistémicas.

Ventajas del uso combinado de antibióticos

En ocasiones para obtener el objetivo terapéutico deseado, es preciso la combinación de antibióticos, que tienen como principal ventaja el aumento del espectro de acción, que el que se consigue por cada fármaco individualmente.

También permite prevenir la aparición de resistencias bacterianas y disminuir la dosis de cada fármaco a administrar, pues hay un sinergismo cuando se asocian distintos antibióticos.

Desventajas del uso combinado de antibióticos

Por otra parte, se aumenta también el riesgo de aparición de reacciones adversas y el peligro de tener interacciones indeseables entre substancias que sean antagonistas. Como ejemplo, tenemos el metronidazol que siendo bactericida no debe usarse con tetraciclina (bacteriostástico), pues el primero actúa sobre la división celular, que es impedida por esta última.

En definitiva, la aplicación de los antibióticos sistémicos ha generado una forma distinta para que ciertos pacientes no sigan experimentando la destrucción periodontal progresiva, mediante la reducción de bacterias en el surco gingival,  sustituyendo  una antibioticoterapia muy empírica (basada en el conocimiento científico y juicio clínico) por una científicamente fundamentada con base en datos de laboratorio, lo cual ha permitido una selección cada vez más específica y mejor orientada del fármaco a utilizar o la de lograr una modulación de la respuesta del huésped a las bacterias, mejorando en forma significativa  el tratamiento de los pacientes a nivel mundial.